Franchise et quote-part expliquées simplement : comment fonctionne la participation aux coûts

Avec l’assurance-maladie suisse, tu ne paies pas seulement des primes mensuelles. Lorsque tu consultes un médecin, prends des médicaments ou es hospitalisé, tu dois généralement aussi participer aux frais de traitement. C’est le rôle de la franchise et de la quote-part. Mais quelle est la différence et combien dois-tu réellement payer toi-même ?

La franchise est le montant que tu paies d’abord toi-même chaque année. Une fois ta franchise atteinte, la caisse-maladie prend en principe en charge 90 % des autres frais couverts. Tu paies les 10 % restants au titre de la quote-part, mais seulement jusqu’à un plafond légal.

Dans ce guide, nous t’expliquons à l’aide d’exemples simples comment fonctionnent la franchise et la quote-part, quels montants s’appliquent en 2027 et comment calculer tes frais de santé.

Quelle est la différence entre franchise et quote-part ?

La franchise et la quote-part sont deux composantes de la participation aux coûts dans l’assurance-maladie obligatoire.

FranchiseQuote-part
Qu’est-ce que cela signifie ?Montant que tu paies d’abord toi-mêmePart des autres frais
Quand s’applique-t-elle ?Au début des frais de santé couverts d’une année civileUne fois la franchise atteinte
Quel est son montant ?De CHF 300 à CHF 2'500 pour les adultesNormalement 10 %
Plafond annuelMontant de la franchise choisieCHF 700 pour les adultes
Recommence-t-elle chaque année ?OuiOui
Puis-je la choisir moi-même ?Oui, parmi les niveaux de franchise proposésNon

Pour faire simple : tu paies d’abord la franchise, puis la quote-part. Ta caisse-maladie prend en charge le reste des prestations assurées.

1. Qu’est-ce que la franchise de l’assurance-maladie ?

La franchise est un montant annuel fixe jusqu’auquel tu prends toi-même en charge les frais de traitement couverts.

Pour les adultes, la franchise la plus basse est de CHF 300 et la plus élevée de CHF 2'500 par année civile.

Tu peux choisir parmi les six franchises suivantes :

Franchise pour les adultesSignification
CHF 300Franchise minimale, prime normalement plus élevée
CHF 500Prime légèrement plus basse
CHF 1'000Participation moyenne aux coûts
CHF 1'500Participation plus élevée aux coûts
CHF 2'000Participation élevée aux coûts
CHF 2'500Franchise maximale, prime normalement plus basse

Les assureurs ne sont pas tous tenus de proposer l’ensemble des franchises à option.

Exemple : franchise de CHF 300

Tu as choisi une franchise de CHF 300.

En janvier, tu consultes un médecin. Le traitement coûte CHF 200.

Comme ta franchise n’est pas encore atteinte, tu paies toi-même la totalité des CHF 200.

En mars, tu reçois une autre facture médicale de CHF 400.

Sur cette facture, tu paies d’abord encore CHF 100 pour atteindre entièrement ta franchise de CHF 300.

Une quote-part de 10 % s’applique aux CHF 300 restants, soit CHF 30.

La caisse-maladie prend en charge les CHF 270 restants.

Le calcul se présente donc ainsi :

Montant
Première facture médicaleCHF 200
Deuxième facture médicaleCHF 400
Total des frais de traitementCHF 600
Ta franchiseCHF 300
Ta quote-partCHF 30
Tu paies au totalCHF 330
La caisse-maladie paieCHF 270

Pour tous les autres frais de traitement couverts durant la même année, tu ne paies normalement plus que la quote-part, jusqu’à ce que son plafond annuel soit également atteint.

Dois-je payer la franchise chaque année ?

Non. La franchise n’est pas une cotisation annuelle supplémentaire.

Tu ne la paies que dans la mesure où des frais de santé correspondants surviennent réellement.

Si tu as une franchise de CHF 2'500 mais n’as besoin d’aucune prestation médicale pendant l’année, tu n’as pas non plus de franchise à payer.

Tu paies uniquement tes primes habituelles d’assurance-maladie.

En revanche, si tes frais de santé s’élèvent à CHF 800 avec une franchise de CHF 2'500, tu dois payer toi-même ces CHF 800.

2. Qu’est-ce que la quote-part ?

Une fois ta franchise entièrement atteinte, la caisse-maladie participe aux autres frais de traitement couverts.

Tu paies normalement encore une quote-part de 10 %, tandis que la caisse-maladie prend en charge les 90 % restants.

Pour les adultes, la quote-part ordinaire est limitée à CHF 700 par année civile.

Exemple : calculer la quote-part

Tu as déjà payé entièrement ta franchise de CHF 300.

Tu reçois maintenant une autre facture médicale de CHF 1'000.

Les coûts se répartissent comme suit :

Montant
Frais de traitementCHF 1'000
Quote-part de 10 %CHF 100
La caisse-maladie prend en charge 90 %CHF 900

Tu ne paies donc plus que CHF 100 toi-même.

Quand ne dois-je plus payer de quote-part ?

Lorsque tu as atteint le plafond ordinaire de CHF 700 durant l’année civile en cours, la caisse-maladie prend en principe entièrement en charge les autres frais couverts.

Certains médicaments sont toutefois soumis à des règles particulières concernant la quote-part majorée. La contribution hospitalière peut aussi s’ajouter.

3. Quel est le montant maximal de la participation aux coûts par année ?

Pour les adultes, la participation maximale ordinaire aux coûts correspond à la franchise choisie et à la quote-part annuelle de CHF 700 au maximum.

FranchiseQuote-part ordinaire maximaleParticipation ordinaire maximale aux coûts
CHF 300CHF 700CHF 1'000
CHF 500CHF 700CHF 1'200
CHF 1'000CHF 700CHF 1'700
CHF 1'500CHF 700CHF 2'200
CHF 2'000CHF 700CHF 2'700
CHF 2'500CHF 700CHF 3'200

Que signifie cela concrètement ?

Avec la franchise minimale de CHF 300, tu dois payer au maximum CHF 1'000 par année pour les frais de traitement ordinaires couverts.

Avec la franchise maximale de CHF 2'500, le plafond est de CHF 3'200.

Important : ces plafonds concernent la participation ordinaire aux coûts. Ils n’incluent pas tes primes mensuelles d’assurance-maladie, les éventuelles contributions hospitalières ni les prestations non prises en charge par l’assurance de base.

En outre, certains médicaments soumis à une quote-part majorée de 40 % peuvent entraîner une participation aux coûts effectivement payée plus élevée.

4. Exemples de calcul : qui paie combien ?

Le montant que tu paies toi-même dépend de ta franchise et du montant des frais de santé couverts.

Comparons les franchises de CHF 300 et de CHF 2'500.

Exemple avec CHF 2'000 de frais de santé

Franchise CHF 300Franchise CHF 2'500
Frais de traitementCHF 2'000CHF 2'000
Franchise payéeCHF 300CHF 2'000
Quote-partCHF 170CHF 0
Tu paiesCHF 470CHF 2'000
La caisse-maladie paieCHF 1'530CHF 0

Avec une franchise de CHF 300, la caisse-maladie prend déjà en charge une grande partie de ces frais de traitement.

Avec une franchise de CHF 2'500, tu dois en revanche payer toi-même la totalité des CHF 2'000, car la franchise n’est pas encore atteinte.

En revanche, une franchise plus élevée s’accompagne normalement de primes mensuelles plus basses.

Exemple avec CHF 10'000 de frais de santé

Franchise CHF 300Franchise CHF 2'500
Frais de traitementCHF 10'000CHF 10'000
Franchise payéeCHF 300CHF 2'500
Quote-partCHF 700CHF 700
Tu paiesCHF 1'000CHF 3'200
La caisse-maladie paieCHF 9'000CHF 6'800

Lorsque les frais de santé sont élevés, la participation maximale ordinaire aux coûts est atteinte.

La caisse-maladie prend alors en charge les autres frais assurés, sous réserve des règles légales particulières.

Comparaison selon différents montants de frais de santé

Frais de santé couvertsTa part avec une franchise de CHF 300Ta part avec une franchise de CHF 2'500
CHF 0CHF 0CHF 0
CHF 200CHF 200CHF 200
CHF 500CHF 320CHF 500
CHF 1'000CHF 370CHF 1'000
CHF 2'000CHF 470CHF 2'000
CHF 5'000CHF 770CHF 2'750
CHF 10'000CHF 1'000CHF 3'200

Ce tableau tient uniquement compte de la participation ordinaire aux coûts pour les prestations médicales entièrement couvertes. Les primes, les contributions hospitalières et les règles particulières ne sont pas incluses.

5. Quelle est la différence entre prime d’assurance-maladie, franchise et quote-part ?

En plus de la franchise et de la quote-part, tu paies une prime mensuelle d’assurance-maladie.

Ces trois montants remplissent des fonctions différentes.

Prime d’assurance-maladie : le montant fixe que tu paies chaque mois pour ta couverture, que tu aies besoin ou non de prestations médicales.

Franchise : le montant annuel jusqu’auquel tu paies d’abord entièrement toi-même tes frais de traitement couverts.

Quote-part : la part des autres frais de traitement couverts que tu paies une fois ta franchise atteinte.

Exemple de tes coûts annuels totaux

Supposons que tu paies CHF 400 par mois pour ton assurance-maladie et que ta franchise soit de CHF 300.

Durant l’année, tes frais de santé couverts s’élèvent à CHF 2'000.

Type de coûtMontant
Primes d’assurance-maladie (12 × CHF 400)CHF 4'800
FranchiseCHF 300
Quote-partCHF 170
Tes coûts annuels totauxCHF 5'270

Cet exemple montre pourquoi tu ne devrais pas regarder uniquement la prime mensuelle lorsque tu compares les caisses-maladie.

Une prime avantageuse peut s’accompagner d’une participation potentielle aux coûts plus élevée.

6. Quand la franchise repart-elle de zéro ?

Dans l’assurance de base suisse, la franchise et la quote-part sont recalculées pour chaque année civile.

Cela signifie que la participation annuelle aux coûts recommence le 1er janvier.

Si tu as déjà entièrement atteint ta franchise et ta quote-part maximale en 2026, cela ne vaut pas automatiquement pour 2027.

À partir du 1er janvier 2027, tu dois à nouveau atteindre la franchise choisie avec les frais de santé correspondants.

Que se passe-t-il avec les factures médicales de décembre ?

C’est en principe la date du traitement médical qui compte, et non la date à laquelle tu reçois la facture.

Si tu es par exemple traité le 20 décembre 2026 mais reçois la facture seulement en février 2027, le traitement relève de la participation aux coûts de 2026.

Pour les traitements de longue durée, les prestations peuvent être attribuées à différentes années civiles selon la période de traitement concernée.

Dois-je payer la franchise deux fois si je change de caisse-maladie ?

Non. En cas de changement autorisé d’assurance de base en cours d’année, la participation aux coûts déjà payée est prise en compte.

Tu ne dois donc pas payer à nouveau l’intégralité de la franchise annuelle et de la quote-part maximale simplement parce que tu changes d’assureur.

Demande à ton ancienne caisse-maladie de confirmer les montants déjà comptabilisés.

7. Franchise et quote-part pour les enfants

Les enfants et les adolescents participent moins aux coûts que les adultes.

La franchise ordinaire est de CHF 0. Les parents peuvent choisir volontairement une franchise plus élevée, jusqu’à CHF 600, pour réduire les primes.

La quote-part ordinaire est aussi de 10 % pour les enfants, mais de CHF 350 au maximum par année civile.

AdultesEnfants
Franchise ordinaireCHF 300CHF 0
Franchise à option maximaleCHF 2'500CHF 600
Quote-part ordinaire maximaleCHF 700CHF 350
Participation ordinaire maximale aux coûts avec la franchise minimaleCHF 1'000CHF 350
Participation ordinaire maximale aux coûts avec la franchise maximaleCHF 3'200CHF 950

Exemple : enfant avec une franchise de CHF 0

Ton enfant a CHF 1'000 de frais de santé couverts au cours de l’année.

Comme aucune franchise ne s’applique, la caisse-maladie calcule normalement directement la quote-part de 10 %.

Tu paies donc CHF 100 et la caisse-maladie prend en charge CHF 900.

Si les frais de santé sont plus élevés, la quote-part ordinaire atteint au maximum CHF 350 par année civile.

Règle particulière pour les familles

Lorsque plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès du même assureur, des plafonds supplémentaires s’appliquent à leur participation commune aux coûts.

Avec la franchise ordinaire de CHF 0 pour les enfants, leur participation ordinaire totale aux coûts est limitée à CHF 1'000 par année.

Des règles de calcul particulières s’appliquent avec des franchises enfants facultatives plus élevées.

Cette règle familiale peut jouer un rôle dans le choix d’une caisse-maladie pour plusieurs enfants.

8. Dois-je payer un supplément à l’hôpital ?

Lors d’une hospitalisation, une contribution hospitalière légale de CHF 15 par jour s’ajoute en principe à la franchise et à la quote-part.

Cette contribution sert à participer aux frais de nourriture durant l’hospitalisation.

Elle n’a pas de limite dans le temps et n’entre pas dans le plafond de la quote-part ordinaire.

Le jour de sortie et les jours de congé ne comptent pas comme jours d’hospitalisation soumis à cette contribution.

Qui ne doit pas payer de contribution hospitalière ?

Sont exemptés de la contribution hospitalière :

  • Les enfants et les adolescents jusqu’à 18 ans
  • Les jeunes adultes jusqu’à 25 ans qui sont en formation
  • Les femmes pour les prestations légales de maternité

Lors d’une longue hospitalisation, la contribution hospitalière peut constituer une charge financière supplémentaire pour les autres assurés.

9. Quand ne dois-je payer ni franchise ni quote-part ?

La loi prévoit des exceptions à la participation ordinaire aux coûts.

Grossesse et maternité

Certaines prestations de maternité ne sont soumises ni à la franchise ni à la quote-part.

Cela comprend notamment les contrôles de grossesse prévus par la loi, l’accouchement et d’autres prestations spécifiques de maternité.

De plus, de la 13e semaine de grossesse à huit semaines après l’accouchement, les femmes sont aussi exemptées de la participation aux coûts pour les prestations médicales générales et les soins en cas de maladie.

Durant cette période, cela vaut aussi pour les maladies sans lien direct avec la grossesse.

Certains examens préventifs

La participation aux coûts est aussi supprimée, entièrement ou partiellement, pour certaines mesures de prévention prévues par la loi.

Il s’agit par exemple de certains examens dans le cadre de programmes reconnus de dépistage du cancer du sein ou du côlon.

Les exceptions applicables dépendent de l’examen concerné et des conditions légales.

Assurance-accidents par l’employeur

Si tu es assuré par ton employeur selon la loi sur l’assurance-accidents (LAA), les traitements d’accidents couverts sont en principe facturés sans franchise ni quote-part.

Il en va autrement si un traitement d’accident est pris en charge par l’assurance de base. Les mêmes règles de participation aux coûts que pour une maladie s’appliquent alors normalement.

10. Pourquoi dois-je payer une quote-part de 40 % pour certains médicaments ?

La quote-part de l’assurance-maladie est normalement de 10 %.

Pour certains médicaments, une quote-part majorée de 40 % s’applique toutefois.

Cela concerne les médicaments dont le prix dépasse un certain seuil par rapport à des préparations interchangeables contenant le même principe actif.

L’objectif est d’inciter les assurés à choisir des médicaments moins chers et équivalents.

Cela concerne-t-il uniquement les médicaments originaux ?

Non. La quote-part majorée peut concerner aussi bien les préparations originales que les génériques et les biosimilaires.

C’est la règle de prix du médicament concerné qui est déterminante.

Si un médecin prescrit expressément une préparation plus chère pour des raisons médicales, la quote-part majorée peut être supprimée.

Le plafond de CHF 700 s’applique-t-il malgré tout ?

Il existe ici une particularité.

Pour les médicaments soumis à une quote-part de 40 %, le montant effectivement payé n’est pas entièrement comptabilisé dans le plafond annuel de la quote-part.

La participation aux coûts effectivement payée peut donc dépasser les CHF 700 ordinaires, ou CHF 350 pour les enfants.

Une fois le plafond annuel déterminant de la quote-part atteint, aucune quote-part supplémentaire n’est prélevée, même pour ces médicaments.

Notre conseil : demande à ton cabinet médical ou à ta pharmacie s’il existe, pour un médicament prescrit, une préparation interchangeable moins chère avec une quote-part ordinaire.

11. Quels frais de santé comptent dans la franchise ?

En principe, les coûts des prestations prises en charge par l’assurance de base selon la loi sur l’assurance-maladie et soumises à la participation ordinaire aux coûts sont comptabilisés dans ta franchise.

Cela peut comprendre :

  • Consultations médicales
  • Examens médicalement nécessaires
  • Médicaments couverts
  • Thérapies prescrites par un médecin et couvertes
  • Traitements hospitaliers médicalement nécessaires
  • Analyses de laboratoire couvertes

En revanche, toutes les dépenses de santé ne comptent pas dans la franchise.

Qu’est-ce qui n’est pas comptabilisé ?

Par exemple, les abonnements ordinaires de fitness, les soins dentaires non couverts ou les prestations payées à titre purement privé ne sont pas automatiquement comptabilisés dans ta franchise.

Les primes mensuelles d’assurance-maladie ne comptent pas non plus dans la franchise.

Les prestations exemptées de la participation légale aux coûts ne sont pas non plus normalement comptabilisées dans la franchise.

Important : si tu paies toi-même une facture médicale parce que ta franchise est élevée, fais-la tout de même enregistrer par ta caisse-maladie. Le montant déjà payé sera ainsi correctement comptabilisé dans ta franchise annuelle.

12. Qui paie la facture médicale : moi ou la caisse-maladie ?

La participation aux coûts est régie par la loi. La facturation peut toutefois s’effectuer de deux façons.

Tiers garant : tu reçois la facture

Avec ce système, le cabinet médical t’envoie directement la facture.

Tu la transmets à ta caisse-maladie. Celle-ci vérifie les frais pris en charge et te rembourse le montant correspondant après déduction de ta participation aux coûts.

Tiers payant : la caisse-maladie reçoit la facture

Avec ce système, le cabinet médical, la pharmacie ou l’hôpital facture directement à ta caisse-maladie.

Ta caisse-maladie paie la facture, puis te facture ta franchise et ta quote-part.

Dans les deux cas, les mêmes règles légales s’appliquent en principe à la franchise et à la quote-part. La différence concerne principalement le déroulement du paiement et de la facturation.

13. Quelle franchise est avantageuse pour moi ?

La franchise influence non seulement ta participation aux coûts, mais aussi ta prime mensuelle d’assurance-maladie.

En règle générale :

  • Une franchise basse signifie normalement des primes mensuelles plus élevées, mais une participation potentielle aux coûts plus faible.
  • Une franchise élevée signifie normalement des primes mensuelles plus basses, mais un risque financier plus élevé en cas de traitements médicaux.

La franchise optimale dépend donc de tes frais de santé prévus et de ta situation financière personnelle.

Exemple : franchise de CHF 300 ou de CHF 2'500 ?

Supposons qu’avec la franchise de CHF 2'500, tu économises CHF 1'400 de primes d’assurance-maladie par année.

Si tu consultes rarement un médecin, la franchise plus élevée peut être financièrement avantageuse.

En revanche, si tes frais de santé sont élevés, tu paies jusqu’à CHF 2'200 de participation ordinaire aux coûts en plus avec la franchise de CHF 2'500 qu’avec celle de CHF 300.

Tu devrais donc tenir compte non seulement des économies de primes, mais aussi du risque potentiel de frais supplémentaires.

Guide complémentaire : Quelle franchise choisir ? CHF 300 ou 2'500 ?

Questions fréquentes sur la franchise et la quote-part

Quelle est la différence entre franchise et quote-part ?

La franchise est le montant que tu paies d’abord toi-même chaque année civile pour les frais de santé couverts. Une fois atteinte, tu paies normalement 10 % des autres frais couverts au titre de la quote-part.

Quel est le montant de la quote-part de l’assurance-maladie en 2027 ?

La quote-part ordinaire est de 10 %, avec un maximum de CHF 700 par année civile pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants. Certains médicaments peuvent être soumis à une quote-part majorée de 40 %.

Quelle est la franchise maximale en Suisse ?

Pour les adultes, la franchise à option la plus élevée est de CHF 2'500. Pour les enfants, la franchise à option maximale autorisée par la loi est de CHF 600.

Avec une franchise de CHF 2'500, dois-je toujours payer CHF 2'500 ?

Non. Tu ne paies la franchise que dans la mesure où des frais de santé correspondants surviennent réellement. Si tu n’as pas de tels frais durant l’année, aucune franchise n’est due.

Que se passe-t-il si ma facture médicale dépasse la franchise ?

Tu paies d’abord la partie encore ouverte de ta franchise. Une quote-part de 10 % s’applique normalement au montant couvert qui la dépasse. La caisse-maladie prend en charge le reste.

Quand la caisse-maladie prend-elle en charge 100 % des coûts ?

Une fois ta franchise et la quote-part ordinaire maximale atteintes, l’assurance de base prend en principe entièrement en charge les autres prestations couvertes. Des exceptions et des contributions particulières peuvent continuer à s’appliquer.

La franchise est-elle remise à zéro chaque janvier ?

Oui. La participation annuelle aux coûts recommence le 1er janvier. C’est en principe la date du traitement, et non la date de la facture, qui détermine l’année concernée.

Les médicaments comptent-ils dans la franchise ?

Oui, s’il s’agit de médicaments couverts et soumis à la participation aux coûts. Une fois la franchise atteinte, une quote-part s’applique normalement, avec un taux majoré de 40 % pour certains médicaments.

Les primes d’assurance-maladie comptent-elles dans la franchise ?

Non. Les primes mensuelles d’assurance-maladie sont dues indépendamment de la franchise et de la quote-part et ne sont pas comptabilisées dans la participation annuelle aux coûts.

Dois-je payer une franchise et une quote-part en cas d’accident ?

Cela dépend de l’assurance compétente. Pour un traitement couvert par l’assurance-accidents obligatoire selon la LAA, aucune franchise ni quote-part n’est en principe due. Pour un traitement d’accident pris en charge par l’assurance de base, la participation ordinaire aux coûts s’applique normalement.

Les enfants ont-ils une franchise ?

La franchise ordinaire pour les enfants est de CHF 0. Les parents peuvent choisir volontairement une franchise plus élevée, jusqu’à CHF 600, pour réduire les primes mensuelles.

Dois-je payer une franchise et une quote-part pendant la grossesse ?

Les prestations de maternité prévues par la loi sont exemptées de la participation aux coûts. De la 13e semaine de grossesse à huit semaines après l’accouchement, les prestations médicales générales et les soins en cas de maladie en sont également exemptés.

Puis-je changer de franchise en cours d’année ?

Un changement ordinaire de franchise n’est possible qu’au début d’une nouvelle année civile. La caisse-maladie doit respecter les délais légaux.

Que devient ma quote-part si je change de caisse-maladie ?

En cas de changement autorisé en cours d’année, les montants déjà atteints sont pris en compte. Tu ne dois donc pas payer une deuxième participation annuelle complète aux coûts simplement parce que tu changes d’assureur.

Conclusion : la franchise et la quote-part déterminent tes frais supplémentaires d’assurance-maladie

Avec l’assurance-maladie suisse, tu paies une partie de tes frais de traitement médical en plus de ta prime mensuelle.

La franchise est le montant que tu prends d’abord toi-même en charge chaque année. Une fois atteinte, tu paies normalement encore une quote-part de 10 %.

Pour les adultes, la participation maximale ordinaire aux coûts se situe entre CHF 1'000 et CHF 3'200 par année, selon la franchise choisie. Des contributions hospitalières et des règles légales particulières peuvent s’y ajouter.

Notre conseil : lorsque tu choisis ta caisse-maladie, compare non seulement la prime mensuelle, mais tiens aussi compte de tes frais de santé prévus et de ta participation potentielle aux coûts.

Sur K-Check, tu peux comparer les primes d’assurance-maladie pour ton lieu de résidence et vérifier quelle combinaison de franchise, de modèle d’assurance et de caisse-maladie correspond à ta situation.

Sources

Tous les guides