Assurance de base et assurance complémentaire : quelle est la différence ?

En Suisse, l’assurance de base est obligatoire, l’assurance complémentaire facultative. L’assurance de base paie les prestations médicales prévues par la loi, tandis que les assurances complémentaires offrent des prestations supplémentaires et plus de confort, par exemple chez le dentiste, pour les lunettes ou à l’hôpital. Mais de quelles assurances as-tu vraiment besoin ?

De nombreuses personnes paient chaque mois plusieurs produits d’assurance sans savoir exactement quelles prestations sont déjà couvertes par leur assurance de base. Des assurances complémentaires inutiles peuvent pourtant coûter plusieurs milliers de francs au fil des années.

Il vaut donc la peine de connaître les différences et de vérifier régulièrement ta couverture.

Ce guide explique quelles prestations l’assurance de base prend en charge, ce que proposent les assurances complémentaires, quand elles peuvent être utiles et les points à vérifier avant de souscrire ou de changer d’assurance.

Comparaison directe de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire

Les deux types d’assurance diffèrent par leurs prestations, mais aussi par leur base légale, l’admission et les délais de résiliation.

La principale différence : dans l’assurance de base, tu as droit aux prestations prévues par la loi indépendamment de ton état de santé. Pour une assurance complémentaire, le contrat définit les prestations assurées et les conditions d’admission.

Qu’est-ce que l’assurance de base ?

L’assurance obligatoire des soins (AOS), généralement appelée assurance de base, constitue le fondement du système suisse d’assurance-maladie.

En principe, toute personne domiciliée en Suisse doit souscrire une assurance de base. Elle protège contre les conséquences financières de la maladie, de la maternité et des accidents si aucune autre assurance correspondante n’existe.

Toutes les caisses-maladie agréées doivent proposer le même catalogue de prestations légales dans l’assurance de base.

Que tu sois assuré auprès d’une grande ou d’une petite caisse-maladie ne change donc en principe rien : les prestations légales obligatoires sont identiques.

Il existe toutefois des différences de primes, de service clientèle, de processus de facturation et de modèles d’assurance.

Quelles prestations l’assurance de base paie-t-elle ?

L’assurance de base prend en charge de nombreuses prestations médicalement nécessaires et couvertes par la loi.

Cela comprend notamment :

• Consultations médicales : examens et traitements par des médecins agréés.
• Séjours hospitaliers : traitements médicalement nécessaires en division commune, selon les règles légales de choix de l’hôpital et de remboursement.
• Médicaments : médicaments prescrits par un médecin si les conditions de prise en charge sont remplies.
• Physiothérapie : traitements prescrits par un médecin dans le cadre des prestations légales obligatoires.
• Grossesse et accouchement : examens prévus par la loi, assistance à l’accouchement et autres prestations de maternité.
• Psychothérapie : traitements répondant aux conditions légales.
• Examens préventifs : certaines mesures de prévention définies par la loi.
• Traitements d’accidents : si aucune assurance-accidents prioritaire ne les prend en charge et que la couverture accidents est incluse.

Tout traitement médical n’est pas automatiquement payé. L’assurance de base ne prend en charge les prestations que dans les limites des conditions légales.

Combien coûte l’assurance de base ?

Le montant de la prime mensuelle dépend notamment de ton lieu de résidence, de ton âge, de la franchise choisie, du modèle d’assurance et de l’assureur.

En plus de la prime, tu participes normalement aux frais de traitement par la franchise et la quote-part.

Pour les adultes, la franchise ordinaire est de CHF 300 par année civile. Tu peux choisir volontairement une franchise plus élevée, jusqu’à CHF 2'500.

Une fois la franchise atteinte, tu paies en principe une quote-part de 10 %, normalement plafonnée à CHF 700 par an pour les adultes. Une contribution hospitalière peut s’y ajouter.

Les primes varient d’une caisse-maladie à l’autre. Il vaut donc la peine de comparer l’assurance de base chaque année.

Guide complémentaire : Quelle franchise choisir ? CHF 300 ou 2'500 ?

Qu’est-ce qu’une assurance complémentaire ?

Les assurances complémentaires ajoutent à l’assurance de base obligatoire des prestations non couvertes, ou seulement partiellement couvertes, par la LAMal.

Contrairement à l’assurance de base, elles sont facultatives et soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA).

Chaque assureur peut proposer ses propres produits avec des prestations, conditions, plafonds de couverture et primes différents.

Il n’existe donc pas d’assurance complémentaire uniforme offrant les mêmes prestations chez tous les assureurs.

Quelles prestations les assurances complémentaires peuvent-elles prendre en charge ?

Selon le produit, les prestations suivantes peuvent par exemple être assurées :

Important : une assurance complémentaire ne couvre pas automatiquement toutes les prestations d’une catégorie. Les conditions d’assurance concrètes sont toujours déterminantes.

Pour les lunettes, un plafond peut par exemple s’appliquer. Pour les abonnements de fitness, seuls certains prestataires peuvent être reconnus. Et certaines formes de thérapie ou certains thérapeutes peuvent être exclus en médecine alternative.

Qu’est-ce que l’assurance de base ne paie pas ?

Les malentendus sont particulièrement fréquents sur ce point. Beaucoup pensent que certaines prestations médicales font toujours partie de l’assurance-maladie.

En réalité, dans certains domaines, l’assurance de base ne paie que partiellement ou pas du tout.

Soins dentaires

Les contrôles dentaires ordinaires, détartrages, traitements des caries et appareils orthodontiques ne sont en principe pas pris en charge par l’assurance de base.

Des exceptions existent pour certaines maladies graves du système de la mastication, des maladies générales graves et d’autres cas définis par la loi.

Les lésions dentaires dues à un accident peuvent aussi être couvertes si l’assurance compétente doit fournir les prestations.

Une assurance dentaire complémentaire facultative peut donc compléter la couverture pour les soins dentaires ordinaires.

Lunettes et lentilles de contact

Pour les adultes, l’assurance de base ne paie en principe pas les lunettes et lentilles de contact ordinaires.

Pour les enfants et les jeunes jusqu’à 18 ans révolus, une contribution de CHF 180 par an est toutefois prévue, selon les conditions légales, pour les verres de lunettes ou lentilles de contact prescrits par un médecin.

Certaines maladies ou des défauts visuels importants peuvent donner droit à d’autres prestations, quel que soit l’âge.

Les assurances complémentaires peuvent offrir des contributions supplémentaires aux aides visuelles.

Médecine alternative

Certains traitements médicaux de médecine complémentaire font déjà partie de l’assurance de base.

Cela comprend, sous certaines conditions, l’acupuncture, la médecine anthroposophique, la pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, l’homéopathie classique et la phytothérapie.

Les prestations doivent être fournies par des médecins ayant les qualifications correspondantes.

Les traitements par des thérapeutes non médecins ne font en revanche généralement pas partie de l’assurance de base. Une assurance complémentaire adaptée peut être envisagée pour ces prestations.

Fitness et prévention

Un abonnement ordinaire à une salle de fitness n’est normalement pas payé par l’assurance de base.

Certaines assurances complémentaires participent aux abonnements de fitness, aux cours de sport ou aux offres de prévention.

Des plafonds annuels et des restrictions concernant les établissements reconnus s’appliquent souvent.

Assurance complémentaire hospitalière : commune, semi-privée ou privée ?

Les assurances complémentaires hospitalières comptent parmi les plus connues en Suisse.

Elles se distinguent principalement par le confort et les possibilités de choix supplémentaires à l’hôpital.

Division commune

Avec l’assurance de base, tu as droit au traitement hospitalier en division commune couvert par la loi.

Tu reçois des soins médicaux sans devoir souscrire une assurance complémentaire hospitalière privée.

Le choix de l’hôpital est possible selon les conditions légales. Des différences de coûts peuvent toutefois survenir pour les traitements hors canton sans nécessité médicale.

Assurance hospitalière semi-privée

Selon le contrat, une assurance complémentaire hospitalière semi-privée offre des prestations supplémentaires telles qu’une chambre à deux lits et un choix élargi de médecins traitants.

Les prestations concrètes dépendent de l’assureur, de l’hôpital et des accords contractuels.

Assurance hospitalière privée

Selon le produit, une assurance complémentaire hospitalière privée permet notamment de séjourner en chambre individuelle et offre un choix supplémentaire de spécialistes et de cliniques.

Elle peut toutefois coûter nettement plus cher qu’une assurance hospitalière semi-privée.

Point essentiel : une assurance privée ne signifie pas automatiquement un meilleur traitement médical. En division commune aussi, tu as droit aux soins médicaux prévus par la loi.

La valeur ajoutée d’une assurance complémentaire hospitalière réside surtout dans les choix supplémentaires, le confort et les prestations supplémentaires couvertes par le contrat.

Ai-je vraiment besoin d’une assurance complémentaire ?

Tout le monde n’a pas besoin d’une assurance complémentaire.

L’assurance de base offre déjà une large couverture légale. Les assurances complémentaires sont donc surtout intéressantes si tu souhaites expressément certaines prestations supplémentaires.

Avant de souscrire, pose-toi les questions suivantes :

• Quelles prestations supplémentaires est-ce que je souhaite assurer ?
• Lesquelles vais-je probablement utiliser réellement ?
• Combien coûte l’assurance chaque année ?
• Quels plafonds et exclusions s’appliquent ?
• Pourrais-je facilement payer ces prestations moi-même ?
• Quelle importance ont pour moi les possibilités de choix supplémentaires à l’hôpital ?

Exemple : assurance complémentaire avec contribution au fitness

Supposons qu’une assurance complémentaire ambulatoire coûte CHF 40 par mois.

Cela représente CHF 480 par an.

Elle te propose notamment une contribution annuelle au fitness de CHF 200 au maximum.

Si tu es assuré principalement pour cette contribution au fitness, l’assurance complémentaire n’est pas financièrement rentable : tu paies CHF 480 de prime pour récupérer au plus CHF 200.

Tu peux toutefois peut-être utiliser d’autres prestations du forfait.

Il est donc important d’examiner toute la couverture, et pas seulement certains avantages mis en avant.

Assurance complémentaire pour les enfants

Pour les enfants, une assurance dentaire complémentaire peut être particulièrement utile si des traitements orthodontiques coûteux deviennent nécessaires plus tard.

Les plafonds de couverture, limites d’âge et conditions d’admission varient toutefois fortement.

Les parents devraient vérifier tôt quels traitements sont assurés et si des examens de santé, délais d’attente ou autres restrictions s’appliquent.

Une assurance complémentaire peut-elle me refuser à cause d’une maladie ?

Oui. C’est l’une des principales différences avec l’assurance de base.

Assurance de base : obligation d’admission

Dans l’assurance de base obligatoire, une caisse-maladie doit admettre toute personne soumise à l’obligation d’assurance dans son territoire d’activité.

Cela vaut indépendamment de l’âge, de l’état de santé ou des maladies existantes.

Un assureur ne peut exiger de questionnaire de santé pour l’admission à l’assurance de base ni imposer de réserves sur les prestations pour des raisons de santé.

Assurance complémentaire : examen de santé possible

La situation est différente pour une assurance complémentaire.

L’assureur peut poser des questions sur ton état de santé avant la souscription.

Selon les réponses, il peut :

• Accepter entièrement ta demande.
• Exclure certaines maladies ou prestations de la couverture.
• Refuser la demande.

Après une maladie grave, il peut donc être difficile de souscrire une assurance complémentaire comparable auprès d’un nouvel assureur.

Tu dois répondre aux questions de santé de manière complète et véridique. Des réponses fausses ou incomplètes peuvent avoir des conséquences contractuelles importantes par la suite.

Puis-je avoir l’assurance de base et l’assurance complémentaire auprès de caisses-maladie différentes ?

Oui. Tu n’es pas obligé de souscrire l’assurance de base et tes assurances complémentaires auprès du même assureur.

Tu peux par exemple :

• Souscrire l’assurance de base obligatoire auprès d’une caisse-maladie moins chère.
• Conserver ton assurance complémentaire hospitalière existante auprès d’un autre assureur.
• Souscrire une assurance dentaire complémentaire séparée auprès d’un troisième assureur.

Cela peut être financièrement intéressant, car les prestations et les prix diffèrent entre les assureurs.

Ma caisse-maladie peut-elle résilier ma complémentaire si je change d’assurance de base ?

Non. Une caisse-maladie ne peut pas résilier ton assurance complémentaire uniquement parce que tu transfères ton assurance de base à un autre assureur.

Elle ne peut pas non plus te contraindre à résilier les deux assurances ensemble.

Des suppléments administratifs prévus par le contrat ou d’autres conditions tarifaires peuvent toutefois s’appliquer lorsque les assurances sont séparées.

Avant de changer, vérifie donc si les coûts de ta complémentaire existante vont évoluer.

Guide complémentaire : Changer de caisse-maladie en 2027 : délais, résiliation et démarches

Prudence lors d’un changement d’assurance complémentaire

Tu peux en principe changer d’assurance de base chaque année, mais tu devrais être plus prudent avec tes assurances complémentaires existantes.

La raison est l’absence d’obligation d’admission.

Un nouvel assureur complémentaire peut te refuser en raison de ton état de santé, même si tu étais assuré depuis des années sans problème auprès de l’ancien.

Comment changer de complémentaire en toute sécurité

1. Vérifier les prestations existantes

Compare non seulement les primes mensuelles, mais aussi les prestations concrètes, les plafonds, les exclusions et les conditions contractuelles.

2. Envoyer une demande au nouvel assureur

Dépose ta demande et réponds correctement aux éventuelles questions de santé.

3. Attendre la confirmation écrite d’admission

Ne te fie pas à une offre sans engagement. Vérifie notamment les éventuelles réserves sur les prestations et la date de début de l’assurance.

4. Résilier seulement ensuite l’ancienne assurance

Résilie ta complémentaire existante uniquement après avoir reçu une acceptation contraignante et vérifié que la nouvelle couverture répond à tes besoins.

5. Respecter le délai de résiliation

Les délais de résiliation de l’assurance complémentaire dépendent du contrat et de la LCA en vigueur.

Les assurés peuvent en principe résilier un contrat après trois ans, avec un préavis de trois mois pour la fin de l’année d’assurance, même si une durée plus longue a été convenue. Des dispositions contractuelles plus favorables ou des droits de résiliation particuliers peuvent offrir d’autres possibilités.

L’année d’assurance ne se termine pas nécessairement le 31 décembre.

Combien coûte une assurance complémentaire ?

Les primes des assurances complémentaires varient fortement.

Une complémentaire ambulatoire simple peut être relativement bon marché. Des assurances hospitalières ou dentaires étendues peuvent en revanche entraîner des primes nettement plus élevées.

Selon le produit et le tarif, différents facteurs influencent le prix, par exemple l’âge, l’état de santé, les prestations assurées et la couverture choisie.

L’évolution des primes au fil des années est aussi importante.

Une complémentaire qui paraît bon marché lors de la souscription peut coûter nettement plus cher par la suite.

Exemple : assurance complémentaire sur dix ans

Le tableau indique les coûts de primes avec des montants constants, sans tenir compte des prestations ou remboursements.

Il montre pourquoi il est utile de vérifier régulièrement l’utilité réelle des assurances complémentaires.

Une assurance n’est toutefois pas utile uniquement lorsque tu reçois plus de prestations que tu ne paies de primes. Elle peut aussi protéger contre des dépenses élevées imprévues ou offrir des choix supplémentaires qui comptent pour toi.

La réduction des primes paie-t-elle les assurances complémentaires ?

Non. La réduction individuelle des primes aide les personnes et ménages de condition économique modeste à payer les primes de l’assurance de base obligatoire.

Les primes des assurances complémentaires facultatives ne sont pas réduites par ce dispositif.

Les conditions du droit à la réduction des primes varient selon le canton.

Si tu souhaites réduire tes frais d’assurance-maladie, vérifie donc d’abord si tu as droit à une réduction des primes.

Guide complémentaire : Réduction des primes

Comment économiser sur l’assurance de base et la complémentaire ?

Les possibilités d’économie fonctionnent différemment pour l’assurance de base et pour la complémentaire.

Pour l’assurance de base

Comme toutes les caisses-maladie doivent proposer le même catalogue légal de prestations, comparer régulièrement les primes est particulièrement utile.

Tu peux par exemple :

• Choisir une caisse-maladie moins chère.
• Déterminer une franchise adaptée à tes besoins.
• Utiliser un modèle médecin de famille, HMO ou Telmed.
• Exclure la couverture accidents si tu disposes d’une couverture LAA complète.
• Vérifier ton droit à une réduction des primes.

Guide complémentaire : HMO, médecin de famille, Telmed ou modèle standard : quelles différences ?

Guide complémentaire : Exclure la couverture accidents de l’assurance-maladie : comment économiser sur tes primes

Pour l’assurance complémentaire

Ici, tu devrais surtout vérifier les prestations.

Demande-toi si tu as vraiment besoin de certaines couvertures supplémentaires, si plusieurs produits incluent des prestations similaires et quels risques tu pourrais assumer toi-même.

Résilier peut permettre d’économiser des primes. Il faut toutefois bien y réfléchir, car une nouvelle souscription pourrait ne plus être possible plus tard.

Questions fréquentes sur l’assurance de base et l’assurance complémentaire

Une assurance complémentaire est-elle obligatoire en Suisse ?

Non. En principe, seule l’assurance de base est obligatoire. Les assurances complémentaires sont facultatives et complètent les prestations prévues par la loi.

L’assurance de base suffit-elle en Suisse ?

L’assurance de base garantit une couverture médicale de base complète, réglementée par la loi. Elle suffit à beaucoup de personnes. Si tu souhaites des prestations supplémentaires comme les soins dentaires, le confort à l’hôpital ou certaines thérapies alternatives, tu peux envisager une complémentaire.

Puis-je souscrire une complémentaire sans assurance de base ?

En Suisse, tu dois en principe être couvert par l’assurance-maladie obligatoire. Ton assurance de base ne doit toutefois pas être auprès du même assureur que ta complémentaire.

Puis-je changer d’assurance de base et garder ma complémentaire ?

Oui. L’assurance de base et la complémentaire sont juridiquement distinctes. Tu peux changer d’assurance de base sans résilier automatiquement ta complémentaire.

Pourquoi l’assurance complémentaire peut-elle me refuser ?

Contrairement à l’assurance de base obligatoire, il n’existe pas d’obligation générale d’admission pour les complémentaires. Dans les limites légales, les assureurs peuvent procéder à des examens de santé, refuser des demandes ou imposer des réserves sur les prestations.

L’assurance de base paie-t-elle les soins dentaires ?

Les contrôles dentaires ordinaires, détartrages, traitements des caries et appareils orthodontiques ne sont en principe pas pris en charge. L’assurance de base peut toutefois être tenue de payer dans certains cas de maladies graves ou d’exceptions définies par la loi.

L’assurance de base paie-t-elle les lunettes ?

Pour les adultes, en principe non, sauf dans certaines situations médicales. Pour les enfants et les jeunes jusqu’à 18 ans révolus, une contribution annuelle de CHF 180 est prévue, selon les conditions légales, pour les aides visuelles prescrites par un médecin.

Sources

• Office fédéral de la santé publique – Assurances complémentaires
• Office fédéral de la santé publique – Obligation d’assurance et admission
• Office fédéral de la santé publique – Guide de l’assurance-maladie obligatoire
• FINMA – Conseils pour souscrire et changer d’assurance complémentaire
• Priminfo – Assurances complémentaires

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